Por: Ann Avery, médica de enfermedades infecciosas de Metrohealth Medical Center.
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1996 fue el año en que «dejó de morir gente» por el VIH gracias a los nuevos fármacos antirretrovirales disponibles. Desde entonces, el tratamiento suele ser tan sencillo como una pastilla diaria que puede suprimir el virus hasta niveles indetectables. Sin embargo, este resultado solo se produce si los pacientes se adhieren a la medicación oral y se aseguran de no saltarse ningún día.
Ahora, Cabenuva, un nuevo fármaco aprobado por la FDA en 2021, podría mejorar el panorama del tratamiento del VIH ayudando a quienes tienen dificultades con los regímenes tradicionales. ¿Qué significa esto para los profesionales médicos? ¿Cómo podemos sortear mejor los obstáculos logísticos para garantizar que los pacientes tengan acceso a este nuevo fármaco?
¿Qué es Cabenuva?
Cabenuva es un régimen inyectable de acción prolongada contra el VIH. Normalmente se administra mediante una inyección intramuscular mensual y sustituye a los medicamentos actuales contra el VIH-1 para quienes toman bien su medicación actual y son indetectables. Pero, si Cabenuva está destinado a quienes ya están virológicamente suprimidos y siguen un régimen antirretroviral estable (sin antecedentes de fracaso terapéutico), ¿por qué deberían cambiar los pacientes?
La realidad es que Cabenuva sigue siendo eficaz para quienes tienen problemas de adherencia a la medicación. Tiene un potencial increíble para los pacientes con un historial de incumplimiento, ya que hay menos barreras a nivel del paciente para una inyección mensual.
Por desgracia, el seguro puede ser a menudo un obstáculo para los pacientes que no cumplen los requisitos de ser indetectables. Por lo tanto, los pacientes que potencialmente más se benefician de Cabenuva son los mismos que tienen dificultades para acceder al régimen.
¿Cómo pueden los médicos hablar en nombre de sus pacientes y ayudar a facilitar el acceso a este nuevo régimen? En el Sistema MetroHealth, una iniciativa de Farmacia Especializada en VIH aboga por los pacientes, ayudando a reducir la distancia entre estos y las aseguradoras.
Persuadir al seguro: Un juego de equipo
Alex Nelson, PharmD, farmacéutico de plantilla de la farmacia especializada de MetroHealth, cree que la decisión de cambiar a Cabenuva debe tomarse entre el paciente y su médico, sin que intervengan terceros. Si el paciente aboga por sí mismo y su médico está de acuerdo en que Cabenuva le ayudará, la Farmacia de Especialidades de MetroHealth trabaja para que las aseguradoras aprueben su caso.
En el primer año desde que Cabenuva está disponible, MetroHealth ha tenido casi un cien por cien de éxito con los resultados de las autorizaciones previas. ¿Cómo lo han conseguido? Comprendiendo la necesidad de una defensa persistente en nombre de los pacientes, demostrando a las aseguradoras que Cabenuva es lo mejor para el paciente.
Muchas personas seropositivas no se ajustan a los criterios de la FDA de ser indetectables, a menudo por causas ajenas a su voluntad. Algunos pacientes infectados congénitamente han pasado años con un VIH que no estaba controlado ni suprimido viralmente. Estos pacientes suelen tener dificultades importantes con la adherencia al tratamiento y un cambio a Cabenuva podría significar que pueden vivir sin verse afectados por el VIH. Esto está respaldado por la investigación: en un estudio piloto reciente, «el 80% de las personas que empezaron a tomar Cabenuva con una carga viral detectable consiguieron y mantuvieron la supresión viral, algunas de ellas por primera vez».
Historias como esta son alentadoras y ayudan a los proveedores (como MetroHealth) a construir un caso más sólido cuando discuten la necesidad con las aseguradoras. A partir de ahí, se trata de perseverar.
Si, al principio, no tienes éxito...
Tras una denegación de autorización previa, algunos casos pueden requerir que el clínico mantenga una conversación de igual a igual con la aseguradora. Incluso si esas conversaciones fracasan, MetroHealth escribirá una apelación formal al proveedor de seguros.
He aquí algunas lecciones que MetroHealth aprendió en el camino para ayudar a mejorar las probabilidades de éxito:
- Centrado en el paciente: No te agobies tratando de marcar todos los criterios de una aseguradora. En lugar de eso, céntrate en el paciente utilizando todo lo que tengas a tu disposición, incluyendo:
- Pruebas específicas del paciente sobre problemas con la toma de medicamentos orales.
- Preocupaciones específicas del paciente en relación con el estigma que conlleva tomar comprimidos a diario o preocupaciones por su intimidad al llevar un frasco de pastillas.
- La creencia del paciente de que se beneficiaría del cambio a una inyección.
- Encuentra un terreno común: Cabenuva no es la primera alternativa a la píldora diaria: ya existen otros medicamentos aprobados que se administran a pacientes con problemas de adherencia o resistencia a los fármacos del VIH. Los proveedores pueden utilizar esto para apoyar sus argumentos. Cuando los pacientes no tienen acceso a alternativas adecuadas, tienen la opción de una lista kilométrica de medicamentos, o de no tomar ninguno.
- No puede ser el final: Si tú y tu paciente saben que Cabenuva es el régimen correcto para él, el seguro no debería interponerse. Vuelve a planificar, presenta argumentos más sólidos y busca artículos que respalden lo que dices.
- Evita la frustración: Es probable que la persona que está al otro lado del teléfono carezca de una visión clínica holística del paciente y se limite a marcar casillas en nombre de un proveedor de seguros. Ayúdale enmarcando tus comunicaciones desde la perspectiva del paciente, en lugar de «un profesional médico frente a una corporación». Una relación de confrontación no es la mejor forma de defender a tu paciente, sobre todo cuando una actitud positiva puede marcar la diferencia.
Aprobado: ¿Qué viene después?
Una vez que has convencido a la aseguradora para que apruebe Cabenuva, corresponde al equipo médico prepararse adecuadamente para cualquier obstáculo logístico.
Estos incluyen:
- Refrigeración: Cabenuva debe estar refrigerado, lo que requiere un plan para almacenarlo y designar corredores, en caso necesario, para recuperar los medicamentos de la farmacia central.
- Estar preparado: Asegúrate de que el fármaco esté en la clínica cuando llegue el paciente.
- Prestaciones médicas o farmacéuticas: Las aseguradoras pueden exigir que Cabenuva se proporcione a través de prestaciones médicas o farmacéuticas. Por tanto, es necesario un plan para dos flujos de trabajo diferentes. Aunque esto varía según el centro, el protocolo de MetroHealth admite una consulta especializada dentro de un hospital.
- Para las prestaciones farmacéuticas, Cabenuva se dispensa («en bolsa transparente») directamente al ambulatorio a través de la farmacia ambulatoria.
- Para las prestaciones médicas, las dosis son dispensadas por la farmacia de infusión y entregadas a través del sistema automatizado de venta de medicamentos.
- Sé proactivo: Programa seguimientos para las citas de inyecciones recurrentes. Por suerte, existe un amplio margen de dosificación para Cabenuva (siete días a cada lado de la fecha prevista), lo que da a los pacientes flexibilidad a la hora de reprogramar las citas. Es crucial disponer de un método de seguimiento de las inyecciones por venir y perdidas.
Una farmacia especializada integrada en la clínica de VIH
Cuando sea posible, contar con una farmacia especializada integrada en tu clínica de VIH puede marcar la diferencia a la hora de prestar la atención adecuada a los pacientes. En MetroHealth, un equipo se vuelca en el éxito de cada paciente, animando a las personas a seguir recibiendo atención y promoviendo la defensa de la salud entre las personas. En la Farmacia Especializada en VIH de MetroHealth hay cuatro farmacéuticos dedicados, un especialista en autorizaciones previas y varios coordinadores de atención al paciente. Se ponen en contacto con los pacientes y se aseguran de que reciben la medicación oral a tiempo, organizan las entregas o recogidas y trabajan con los pacientes para obtener blísteres con los medicamentos exactos.
Los profesionales médicos deben abogar por sus pacientes, incluso cuando se enfrentan a desafíos de los proveedores de seguros. En última instancia, debemos tener en cuenta los intereses de nuestros pacientes, y si eso significa enfrentarse a las corporaciones médicas y a los obstáculos normativos, es el camino correcto.
Si formas parte de un sistema médico, considera la posibilidad de convertirte en Socio Médico Clave.
Nuestra comunidad tiene 4,2 veces más probabilidades de lograr una supresión viral sostenida.